ТОКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Токолитическая (сохраняющая) терапия при беременности

Если на ранних сроках как таковой сохраняющей терапии не существует, то на поздних в арсенале врачей есть некоторые препараты для сохранения беременности во втором и третьем триместре.

Хотя в принципе в большинстве случаев медикаменты (токолитики) не сохраняют беременность, а позволяют продлить её на определённый срок, обычно от двух до семи дней. Реже беременность удаётся выносить до предполагаемой даты родов.

Кроме того, препараты для токолитической терапии при беременности имеют массу побочных эффектов, поэтому должны назначаться строго по показаниям.

Препараты для сохраняющей терапии (токолитики)

Токолитики — это лекарственные препараты, которые действуют на мышцы матки и могут остановить преждевременные роды. Было перепробовано множество препаратов, но в современной медицине используется в основном три: магнезия (сульфат магния), нифедипин, индометацин.

Индометацин подавляет выработку веществ, участвующих в сокращении матки, и за счёт этого останавливает схватки. Индометацин имеет негативное влияние на плод, особенно в третьем триместре, поэтому его не используют после 30 недель.

Нифедипин эффективен для продления беременности на небольшой срок, но это достаточно новое средство, используется недавно, поэтому большинство акушеров относятся к нему с осторожностью.

Особенность магнезии в том, что она действует на матку только при схватках. Если схваток нет, то назначение магнезии не оправдано. На ранних сроках матка к сульфату магния не чувствительна.

Одно время для купирования преждевременных родов применялись так называемые бета-симпатомиметики, например, гинипрал. Сегодня гинипрал уже не используется во многих странах, так как имеет массу побочных эффектов, а клинические исследования не подтвердили его эффективность в сохранении беременности.

Токолитики не применяются в комплексе, выбирается только один, обычно на два-четыре дня и после окончания курса другой препарат из этой группы не назначается.

Прогестерон (дюфастон, утрожестан) не относится к токолитикам, но может применяться для сохраняющей терапии на сроке 24-32 недели при угрозе преждевременных родов и короткой шейке матки. На таких сроках применение прогестерона не оказывает негативного влияния на плод. Правда, исследования об эффективности прогестерона для сохранения беременности на поздних сроках противоречивы.

К сожалению, токолитические средства позволяют сохранить беременность в редких случаях. В основном их используют для того, чтобы продлить беременность на некоторое время, за которое можно подготовить плод и мать к возможным родам.

Такая подготовка предусматривает прежде всего подготовку лёгких ребёнка ко внеутробной жизни. Женщине вводятся глюкокортикоиды, вещества, которые проникают через плаценту и ускоряют созревание лёгких плода.

Достаточно 48 часов, чтобы провести такую терапию, которая увеличивает вероятность выживания недоношенного ребёнка.

Когда нельзя проводить токолитическую терапию

Перед назначением токолитической терапии всегда проводится УЗИ с допплером для определения состояния плода. Если состояние ребёнка неудовлетворительное или резко ухудшается, то родоразрешение может иметь лучший результат, чем назначение токолитиков.

Обычно токолитическая терапия не применяется в следующих случаях.

• Гипоксия (кислородное голодание) плода. Если долго тянуть с родоразрешением, ребёнок может погибнуть, особенно если его состояние ухудшается.

• Внутриутробная задержка роста плода. В этом случае ребёнок уже испытывает стресс, если продлить беременность, ситуация может усугубиться и ребёнок пострадает ещё больше.

• Надрыв плодных оболочек опасен инфицированием плода, поэтому назначение токолитиков не всегда оправдано. Чем больше проходит времени с момента надрыва, тем больше риск инфицирования.

• Инфекции половой или мочевыделительной системы у матери, которые протекают с высокой температурой, гнойными выделениями, нарушением общего состояния.

• Эклампсия, преэклампсия у матери.

• Отслойка плаценты или подозрение на несостоятельность рубца на матке.

Также токолитическая терапия не применяется после 34 недель беременности, так как большинство детей на этих сроках рождаются здоровыми.

Как видим, в сохранении беременности не всё так просто, универсальных, подходящих всем препаратов, не существует. В каждой ситуации должен быть индивидуальный подход и не всегда сохраняющая (токолитическая) терапия целесообразна.

Токолитические средства это

Токолитиками называют медикаментозные средства, оказывающие токолитическое действие, которое заключается в снижении тонуса матки и прекращении или уменьшении ее сокращений. Используются такие препараты обычно в период беременности. Цель их применения – не допустить преждевременные роды и улучшить кровоснабжение плаценты, если у женщины на поздних сроках развивается токсикоз.

Токолитики — что это?

Токолитики – это группа препаратов, обладающих бета-адреномиметической активностью. Их действие направлено на две цели: снижение тонуса маточных мышц и расширение просвета сосудов плаценты.

При применении токолитков для лечения гладкая мускулатура расслабляется, снижается частота и сила ее ритмических сокращений (схваток), останавливается родовая активность.

Кроме того, токолитики расширяют бронхи, из-за чего улучшается поступление кислорода в организм и активизируется метаболизм.

Классификация токолитиков

Токолитики имеют довольно сложную классификацию, так как эта группа медикаментозных средств объединяет препараты с разными механизмами действия.

Наиболее часто применяемыми медикаментами этой группы являются адреномиметики, относящиеся к стимуляторам бета-2-адренорецепторов. Представителями их являются такие препараты, как изадрин, партусистен, фенотерол и другие.

Действие этих лекарственных средств основано на том, что при их приеме активизируются бета-2-адренорецепторы матки, что улучшает кровоснабжение этого органа.  Одновременно с этим наблюдается расслабление мускулатуры матки.

Кроме того, при применении этих препаратов отмечается ослабление перистальтики кишечника, несильная тахикардия, возможны и другие побочные действия.

Еще одной группой токолитиков являются препараты, изготовленные на основе магнезии, или сульфата магния. Они снижают активность матки и затормаживают родовую деятельность.

Также несильным токолитическим действием обладают ацетилсалициловая кислота и индометацин, подавляющие выработку простагландинов. Применение в качестве токолитиков папаверина, но-шпы и других спазмолитических средств малоэффективно.

Токолитики при беременности: применение

Показаниями к применению токолитиков в период беременности являются следующие факторы:

• повышенная вероятность выкидыша у женщины на сроке более 16 недель;
• асфиксия плода;
• чересчур активная родовая деятельность при недостаточной подготовке родовых путей, например, при малом раскрытии шейки матки;
• угроза преждевременных родов;
• схватки при однозначных показателях к применению операции по кесареву сечению;
• возможность разрывов матки;
• разрыв пузыря, сопровождающейся выпадением элементов пуповины;
• сильные боли при родах.

Условия для применения токолитиков

Чаще всего, токолитики назначаются при вероятности преждевременных родов или угрозе выкидыша после 15 недель беременности.

Также они могут прописываться для регулирования сокращений матки в период раскрытия ее шейки и родов при таких патологиях, как гипертонус, слишком сильные нескоординированные сокращения мышц, тетанусе и других состояниях.

Условиями для применения токолитиков считаются живой плод и целый пузырь плода, а также незначительный выход вод. Возможно назначение этих препаратов при раскрытии матки до 4 см.

Токолитики в акушерстве: противопоказания

Противопоказаниями для применения токолитиков являются:

• многоплодная беременность;
• индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам лекарственного средства;
• гибель плода до начала родов;
• отслоение или предлежание плаценты;
• период кормления грудью;
• заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как повышенное давление, сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт, сильные кровотечения, тахикардия, нарушения свертываемости крови, пороки сердца;
• общие болезни: сахарный диабет, глаукома, патологии слухового или вестибулярного аппарата, язва, колит и другие;
• проблемы с почками, проявляющиеся сильными отеками ног;
• внутриутробные инфекции.

Из побочных действий этой группы препаратов чаще всего встречаются следующие:

• ухудшение зрительной функции;
• повышенная возбудимость и нервозность;
• слабость и головокружения;
• снижение слуха;
• возможны кровотечения из носа;
• ухудшение восприятия вкусовых ощущений, появление чувства горечи и сухости во рту;
• тахикардия;
• одышка, возникающая в результате спазма мелких бронхов;
• боли в животе, мышцах и мигрени и прочее.

Препараты-токолитики: список

К списку препаратов, относящихся к токолитикам, входят:

1. Фенотерол и аналогичные средства – гидробромид фенотерола и Беротек.
2. Партусистен и его аналоги: Сальгим и Гинипрал.
3. Индометацин и изготовленные на его основе препараты: Индовис, Индобене и другие.
4. Тербуталин.

:

Седативные средства

Спазмолитики

Миорелаксанты для снятия мышечных спазмов

Таблетки снимающие спазм

Обезболивающая мазь для спины

Токолитики

Токолитиками называют медикаментозные средства, оказывающие токолитическое действие, которое заключается в снижении тонуса матки и прекращении или уменьшении ее сокращений. Используются такие препараты обычно в период беременности. Цель их применения – не допустить преждевременные роды и улучшить кровоснабжение плаценты, если у женщины на поздних сроках развивается токсикоз.

Токолитики — что это?

Токолитики – это группа препаратов, обладающих бета-адреномиметической активностью. Их действие направлено на две цели: снижение тонуса маточных мышц и расширение просвета сосудов плаценты.

При применении токолитков для лечения гладкая мускулатура расслабляется, снижается частота и сила ее ритмических сокращений (схваток), останавливается родовая активность.

Кроме того, токолитики расширяют бронхи, из-за чего улучшается поступление кислорода в организм и активизируется метаболизм.

Методы токолитической терапии для сохранения беременности на ранних и поздних сроках

Около трети беременностей заканчиваются выкидышами на ранних сроках или преждевременными родами. Самым опасным считается первый триместр, когда риск самопроизвольного аборта очень высок. При появлении первых признаков угрозы прерывания, как правило, можно услышать совет врача «лечь на сохранение». Иными словами, будущей маме на ранних сроках беременности требуется сохраняющая терапия.

Второй и третий триместр менее опасны, но в ряде случаев возникает угроза преждевременных родов. Ребенок, родившийся на 28-35 неделе, имеет маленький вес, проблемы с регуляцией температуры тела, не умеет полноценно сосать грудь, а иногда и дышать. Для продления беременности на поздних сроках также используется токолитическая терапия.

Выкидыш на ранних сроках

Иногда самопроизвольный аборт происходит очень рано (2-4 неделя), когда женщина еще не знает об изменениях в своем организме. В большинстве случаев такой выкидыш свидетельствует о наличии у плода хромосомных аномалий, не совместимых с жизнью.

Как правило, врачи ставят целью сохранение ранней беременности, в случае, если она является запланированной. Прежде, чем рассмотреть методы токолитической терапии, выделим причины, по которым может произойти самоаборт:

• воспалительные заболевания органов половой сферы, в том числе и перенесенные ранее венерические болезни;
• нарушения в работе органов эндокринной системы;
• гормональные сбои (недостаток прогестерона);
• инфекционные заболевания – гепатит, токсоплазмоз, грипп, ангина;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• тяжелые физические травмы;
• предыдущие аборты;
• сильные эмоциональные переживания, стрессы;
• резус-конфликт;
• неправильный образ жизни (вредные привычки, плохие условия работы и проживания, неблагоприятная экологическая обстановка).

Существует мнение, что беременность до 12 недели сохранять не нужно. Но врачи обычно прилагают усилия, чтобы создать благоприятную обстановку для успешного вынашивания ребенка уже с 5-6 недели. Это особенно актуально, если у женщины были предыдущие выкидыши, в возрасте старше 35 лет или беременность наступила после длительного лечения от бесплодия или в результате ЭКО.

Главный метод «лечения» в подобной ситуации – это соблюдать постельный режим большую часть суток, исключить физические и психические нагрузки, обеспечить половой покой, беременную могут поместить в гинекологическое отделение, где она будет находиться под наблюдением медицинского персонала. Однако, таких мер может оказаться недостаточно.

Об угрозе выкидыша свидетельствуют такие признаки, как болевые ощущения в нижней части живота, кровяные выделения, снижение базальной температуры тела, гипертонус матки. В первом триместре назначенная сохраняющая терапия предусматривает применение следующих групп лекарственных средств:

• седативные препараты (настойка пустырника или валерианы, Магне В6);
• спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) – расслабляют мышечную мускулатуру и устраняют боли;
• гормональные (Дюфастон, Утрожестан) – их принимают в течение длительного времени по 1-2 таблетке ежедневно);
• кровоостанавливающие средства (Транексамовая или Аминокапроноая кислота);
• витаминные комплексы – фолиевая кислота, витамин Е.

При угрозе выкидыша длительность сохраняющей терапии определяется интенсивностью клинических проявлений угрозы и составляет от нескольких дней до 2-3 недель. Исключение составляют гормональные препараты, прием которых должен продолжаться до 20-22-й недели.

Хорошо зарекомендовали себя препараты магния, которые также рекомендованы для длительного приема. Магний снижает интенсивность тревожных состояний, устраняет повышенный тонус матки, улучшает работу кишечника, нормализует сон.

При угрозе нельзя путешествовать на большие расстояния, соблюдать диету для похудения, посещать баню или сауну, поднимать тяжести.

Угроза преждевременных родов

К сожалению, преждевременные роды, которые происходят до 38 недели гестации, случаются довольно часто.

Появляются жалобы на тянущие или схваткообразные боли в нижней части живота, ощущения давления во влагалище, учащенное мочеиспускание, выделения мажущего характера.

Иногда у преждевременных родов не наблюдаются какие-либо предвестники, а родовая деятельность начинается с отхождения околоплодных вод. Такие роды остановить невозможно.

В других случаях при угрозе преждевременных родов по показаниям применяют сохраняющую терапию. Женщине назначают полный покой с соблюдением постельного режима, седативные и спазмолитические препараты.

Также учитывают показания к токолитической терапии. Эти средства необходимы для уменьшения сократительной функции матки с целью остановки родов.

Токолитики эффективны в самом начале родовой деятельности и при сроке 24-33 недели.

Токолитические препараты снижают тонус матки и препятствуют ее сокращениям. Существует несколько групп таких лекарственных средств. Показания к их назначению следующие:

• высокая вероятность выкидыша во втором триместре;
• асфиксия плода;
• повышенная родовая активность при неподготовленных родовых путях (например, недостаточное раскрытие шейки матки);
• угроза преждевременного родоразрешения;
• риск разрыва тела матки.

Назначение токолитиков оправдано при живом плоде, целом околоплодном пузыре, раскрытии матки не более 4 см.

Какие бывают токолитики?

На протяжении многих лет гинекологи искали препараты, которые способны остановить преждевременные роды, не нанося при этом вреда для будущего ребенка.

От большинства из них пришлось отказаться из-за целого ряда побочных эффектов. К тому же, эти препараты продлевали беременность всего на несколько дней.

В современной медицинской практике используются сульфат магния (магнезия), Индометацин и Нифедипин.

Сульфат магния

Благодаря своей относительной безопасности, распространенности и доступной цене магнезия стала одним из самых популярных средств по остановке преждевременных родов. Однако, ее прием на ранних сроках недопустим, поскольку может оказаться токсичным для матери и вызвать такие побочные эффекты как тошноту, головокружение, нарушения зрения.

Назначают только при начавшихся схватках, в третьем триместре, и не более, чем на протяжении 3-4 дней. Нецелесообразен прием магнезии только по причине гипертонуса матки в первом и втором триместрах. Возможные побочные эффекты будут более значительны, чем сомнительная польза от приема средства.

Нифедипин

Поначалу препарат применялся для лечения повышенного артериального давления и стенокардии. Со временем его стали использовать в акушерстве вместо других токолитических препаратов, которые были признаны опасными для матери и ребенка.

Активные вещества средства устраняют патологические схватки и гипертонус матки. Его действие отмечают через 20-30 минут, а лечебный эффект сохраняется на протяжении 8-9 часов.

Кроме приема с целью устранения угрозы преждевременных родов, его можно применять для лечения позднего токсикоза.

Токолитическая терапия Нефидипином нежелательно в первом триместре. Его прием до 16-20 недели может вызвать отставание плода в росте и развитии и замирание беременности. Относительно безопасен препарат во втором триместре, когда у плода уже сформировались жизненно важные органы.

Прием может вызывать следующие побочные эффекты:

• расстройства пищеварения;
• боли в мышцах, дрожание конечностей;
• зуд кожи, крапивница;
• учащенное мочеиспускание;
• приступы стенокардии, приливы жара;
• повышенная утомляемость, сонливость, головокружение и головная боль.

Негативные реакции обычно отмечают в первые дни приема, после корректировки дозировки их интенсивность уменьшается. Нифедипин не назначают женщинам с пороками сердца, почечной или печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, нарушениями головного кровообращения.

Индометацин

Относится к группе противовоспалительных препаратов, которые оказывают болеутоляющее и жаропонижающее действие. Также применяется в акушерстве для сохранения беременности в ее второй половине. Выпускается в форме свечей и таблеток. Ректальное введение способствует его быстрому усвоению.

Индометацин также эффективен при многоводии. До 32-й недели возможен безопасный прием в течение не более 7-9 дней. В ряде случаев не исключены побочные эффекты: тошнота, боли в желудке, запоры, нарушения сердечного ритма, спазм бронхов, зуд кожи.

Другие средства для остановки родовой деятельности

Длительное время в протокол лечения угрозы преждевременных родов входил Гинипрал. Его действие заключается в расслаблении матки, а показания к применению – торможение родовых схваток.

В современной медицине преобладает тенденция к снижению использования препарата, поскольку он вызывает тяжелые побочные эффекты, такие как сердечную аритмию и отек легких, и способен отрицательно влиять на развитие плода.

Назначение Гиниприла эффективно в тех случаях, когда нужно задержать начало родовой деятельности на протяжении определенного времени (например, при подготовке к кесареву сечению или при условии неправильного сокращения матки во время родов).

Токолитическая терапия включает применение препаратов прогестерона, хотя он и не является токолитиком в прямом значении этого слова.

Концентрация этого гормона начинает активно увеличиваться сразу после произошедшего оплодотворения, достигая своей максимальной точки к 36-й неделе.

Таким образом, достаточное количество прогестерона необходимо для иммунной защиты плода, поддержки и сохранения беременности.

Токолитическая терапия после ЭКО

Беременность, наступившая в результате экстракорпорального оплодотворения, позволяет решить проблему бесплодия многим семейным парам, но имеет ряд особенностей. Поскольку к данному методу оплодотворения прибегают женщины, у которых имеются нарушения в репродуктивной сфере, как правило, во время вынашивания ребенка им требуется помощь для сохранения беременности.

Количество прерванных беременностей после ЭКО довольно высокое и составляет около 40 %. Причины угрозы прерывания и преждевременных родов могут быть различны, но все они требуют медикаментозной терапии, в том числе и приема токолитиков.

Беременным женщинам после ЭКО назначают препараты прогестерона для ежедневного приема до 12-14 недели с постепенным снижением дозировки при условии отсутствия явных признаков угрозы выкидыша.

С целью дальнейшей профилактики преждевременных родов назначают курс Индометацина в свечах, блокатора кальциевых каналов Нефедипина, раствор сульфата магния в 5 % растворе глюкозы.

После ЭКО токолитическая терапия назначается как и при обычной беременности с 28-й по 34-ю неделю. Для профилактики дыхательной недостаточности у новорожденного применяют Дексаметазон внутримышечно.

Противопоказания к применению токолитиков

В ряде случаев родоразрешение раньше намеченного срока принесет меньше вреда, чем применение некоторых препаратов токолитической группы. Перед их назначением необходимо УЗИ для определения состояния будущего ребенка.

С осторожностью применяют препараты, вызывающие такие осложнения как одышка, боли в животе и мышцах, кровотечения, головокружение.

К противопоказаниям относятся:

• беременность двойней (тройней);
• преждевременное отслоение плаценты;
• кислородное голодание плода, в случае задержки родов может привести у гибели ребенка;
• заболевания, связанные с нарушениями свертываемости крови;
• выраженные отеки конечностей и всего тела;
• почечная недостаточность;
• патологии сердечно-сосудистой системы, нарушения сердечного ритма, перенесенные инфаркты;
• внутриутробная задержка развития плода;
• наличие инфекционных заболеваний у матери, сопровождающихся лихорадкой, гнойными выделениями;
• эклампсия и преэклампсия.

После 34-й недели гестации подвергать риску состояние как беременной, так и ребенка не имеет смысла, так как большинство детей, рожденных на этом сроке, являются хоть и недоношенными, но вполне жизнеспособными.

Лечение преждевременных родов: Токолитики

Лечение преждевременных родов: Токолитики

Tocolytics — это препараты, которые используются для задержки доставки в течение короткого времени (до 48 часов), если вы начинаете работать слишком рано на своей беременности.

Врачи используют эти препараты, чтобы отсрочить доставку, пока вас переносят в больницу, которая специализируется на досрочном уходе, или чтобы они могли давать вам кортикостероиды или сульфат магния.

Магний сульфат защищает вашего будущего ребенка от церебрального паралича, но его также можно использовать в качестве токолитического средства. Другие препараты, которые могут использоваться в качестве токолитического средства, включают:

• бета-миметики (например, тербуталин)
• блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин)
• нестероидные противовоспалительные препараты или НПВС (например, индометацин)

Общая информация об этих препаратах приведена ниже.

What Kind Sh ould Я использую? Какой тип токолитических препаратов следует использовать?

Нет данных, показывающих, что один препарат последовательно лучше другого, а врачи в разных частях страны имеют разные предпочтения. Во многих больницах тербуталин — это препарат, назначенный первым, особенно если у женщины низкий риск раннего родов. Для женщин высокого риска сульфат магния (вводимый внутривенно) обычно является препаратом выбора.

Токолитические препараты для преждевременных родов не должны использоваться до 24 недель беременности. В определенных ситуациях ваш врач может использовать его, когда вы находитесь на 23 неделе беременности. Многие врачи избегают давать токолитики после того, как женщина достигла 34-й недели беременности, но некоторые врачи начинают токолитики уже 36 недель.

Ваш врач может сначала попробовать лечение вашего преждевременных родов с постельным бельем, дополнительными жидкостями, лекарством от боли и разовой дозой токолитического препарата. Они также могут проводить дополнительный скрининг (например, тест на фибронектин у плода и трансвагинальный ультразвук), чтобы лучше определить ваш риск преждевременных родов.

Если тесты показывают, что у вас высокий риск преждевременной доставки, ваш врач, вероятно, даст вам сульфат магния в течение как минимум 24-48 часов, а также стероидные препараты для улучшения функции легких у ребенка.

Если схватки прекратятся, ваш врач, вероятно, прекратит сульфат магния. Если схватки продолжаются, ваш врач может заказать дополнительные тесты, чтобы исключить базовую инфекцию в матке.

Врач может также провести тест, чтобы определить состояние легких у ребенка.

ЭффективностьКак успешны ли токолитические лекарства?

Было показано, что токолитическое лекарственное средство не обеспечивает длительную задержку доставки в течение значительного периода времени.

Однако препараты, описанные на этой карте, могут задержать доставку, по крайней мере, на короткое время (обычно несколько дней). Обычно это дает достаточно времени для прохождения курса стероидов.

Инъекции стероидов уменьшают риск для вашего ребенка, если они прибывают рано.

Соображения, которые не должны использовать токолитические препараты?

Женщины не должны использовать токолитические препараты, когда риски использования лекарств перевешивают преимущества. Это будет включать женщин с тяжелой преэклампсией или эклампсией (высокое кровяное давление, которое развивается во время беременности и может вызывать осложнения), сильное кровотечение (кровоизлияние) или инфекция в матке (хориоамнионит).

Токолитические препараты также не должны использоваться, если ребенок умер в утробе матери или если у ребенка есть аномалия, которая приведет к смерти после родов.

В других ситуациях врач может проявлять осторожность при использовании токолитических препаратов, но может предписывать их, потому что преимущества перевешивают риски. Эти ситуации могут включать, когда мать имеет:

• умеренную преэклампсию
• относительно стабильное кровотечение во время второго или третьего триместра
• серьезных заболеваний
• шейки матки, которая уже расширилась от 4 до 6 см или более

Врач все еще может использовать tocolytics, когда у ребенка аномальная частота сердечных сокращений (как показано на мониторе плода) или медленный рост.

• Профессионал здравоохранения